안녕하세요. 대구 민사소송 변호사 이용호 변호사입니다.

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암보험 상담을 하다 보면 “전이암 진단까지 받았는데 보험회사가 갑상선암 보험금만 지급하고 일반암 보험금은 지급할 수 없다고 합니다.”라는 상담을 자주 받습니다.

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실제로 보험회사는 약관상 ‘원발부위 기준 분류조항’을 근거로 전이암도 최초 발생한 암으로 보아 보험금을 제한하는 경우가 적지 않습니다. 그러나 이러한 약관이 보험계약 당시 제대로 설명되지 않았다면 보험회사가 이를 근거로 보험금 지급을 거절할 수 없는 경우도 있습니다.

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의뢰인의 개인정보 보호를 위하여 보험상품명과 인적사항 등은 일부 익명화하여 소개드립니다.

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1. 사건의 개요

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의뢰인은 가족이 가입한 건강보험의 피보험자이자 보험수익자로, 보험계약에 따라 암 진단비를 보장받을 수 있는 상태였습니다. 이후 의뢰인은 갑상선암 수술을 받은 뒤 림프절 전이암(C77) 진단을 추가로 받았고, 보험회사에 암 진단보험금을 청구하였습니다.

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그러나 보험회사는 갑상선암 진단비 600만 원만 지급한 뒤, 림프절 전이암은 약관상 ‘원발부위 기준 분류조항’에 따라 갑상선암으로 보아야 하므로 별도의 일반암 보험금 지급 대상이 아니라는 이유로 추가 보험금 지급을 거절하였습니다.

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이에 의뢰인은 보험회사를 상대로 보험금 청구소송을 제기하였으나 제1심에서 패소하였고, 항소심에서 제가 원고를 대리하여 사건을 진행하게 되었습니다.

2. 이번 사건의 핵심 쟁점은 무엇이었을까

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이번 사건의 핵심은 보험약관에 포함된 ‘원발부위 기준 분류조항’이 보험계약의 내용으로 효력이 있는지 여부였습니다.

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보험회사는 림프절 전이암이라 하더라도 최초 발생한 암이 갑상선암이라면 갑상선암으로 분류하여야 하므로 일반암 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장하였습니다.

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결국 이번 사건은 보험회사가 약관의 중요한 내용을 제대로 설명하였는지, 그리고 설명의무를 다하지 않은 경우 해당 약관조항을 계약 내용으로 주장할 수 있는지가 핵심 쟁점이었습니다.

3. 법원은 왜 원고의 주장을 받아들였을까

항소심 법원은 먼저 원발부위 기준 분류조항은 단순한 의학적 분류기준이 아니라 보험금 지급 여부와 지급금액을 직접 결정하는 보험계약의 핵심적인 내용이라고 판단하였습니다.

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약관에 따르면 일반적으로 림프절 전이암(C77)은 독립된 암으로 분류되어 일반암 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.

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그런데 원발부위 기준 분류조항이 적용되면 최초 발생 부위가 갑상선인 경우에는 전이암이라 하더라도 갑상선암으로 분류되어 일반암 보험금이 아니라 소액암 보험금만 지급받게 됩니다.

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또한 법원은 일반적인 보험계약자가 별도의 설명 없이 ‘갑상선암이 림프절로 전이되더라도 일반암 보험금을 받을 수 없다’는 내용을 쉽게 예상하기는 어렵다고 판단하였습니다.

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실제로 해당 조항은 금융감독원의 보험약관 개선방안에 따라 도입된 내용으로, 일반 소비자가 당연히 알고 있다고 보기 어렵다는 점도 함께 고려하였습니다.

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법원은 이어 보험회사가 실제로 설명의무를 이행하였는지도 면밀히 살펴보았습니다. 보험회사는 보험설계사의 진술과 모집경위서를 근거로 충분히 설명하였다고 주장하였습니다.

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그러나 법원은 제출된 상품설명서와 보험증권 어디에도 원발부위 기준 분류조항에 관한 구체적인 설명이 기재되어 있지 않은 점을 중요하게 보았습니다. 또한 보험설계사의 진술은 계약 체결 후 약 9년이 지난 뒤 이루어진 것으로 객관적인 자료에 의해 뒷받침되지 않는 이상 이를 그대로 믿기 어렵다고 판단하였습니다.

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더욱이 금융감독원 분쟁조정 과정에서 보험회사가 제출한 자료에도 해당 조항에 관한 설명 내용이 확인되지 않았다는 점 역시 설명의무 이행을 인정하기 어렵게 하는 사정으로 보았습니다.

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결국 보험금 사건은 단순히 암의 종류만으로 결론이 나는 것이 아닙니다. 보험약관의 내용, 설명의무 이행 여부, 계약 당시 자료 등에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 실제 사건도 구체적인 계약 내용에 따라 판단이 달라질 수 있으므로 개별적인 검토가 중요합니다.

4. 승소 결과와 이번 사건이 갖는 의미

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항소심 법원은 보험회사의 설명의무 위반을 인정하면서 원발부위 기준 분류조항은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단하였습니다.

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결국 법원은 보험회사에게 기존에 지급한 갑상선암 보험금 600만 원을 제외한 나머지 일반암 보험금 2,400만 원 전액과 약정 지연손해금을 지급하라고 판결하였습니다.

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아울러 제1심 판결을 모두 취소하고 소송비용 역시 보험회사가 부담하도록 판결하였습니다.

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특히 최근 대법원 역시 동일한 법리를 반복하여 확인하고 있어 실무적으로도 중요한 판결이라고 할 수 있습니다.

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5. 이런 경우라면 보험금 청구를 다시 검토해 보시기 바랍니다​

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실무에서는 다음과 같은 사례가 자주 발생합니다.

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이러한 사건은 단순히 의학적인 암의 종류만으로 판단되는 것이 아니라 보험약관의 내용과 설명의무 이행 여부를 함께 검토하여야 하므로 초기 법률 검토가 매우 중요합니다.

마무리

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보험약관은 보험회사가 일방적으로 작성하는 계약조건인 만큼, 보험금 지급 범위를 제한하거나 보험계약자에게 불리한 중요한 내용은 반드시 계약 체결 당시 구체적이고 충분하게 설명되어야 합니다.

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만약 이러한 설명이 이루어지지 않았다면 보험회사는 해당 약관조항을 근거로 보험금 지급을 거절하기 어려울 수 있습니다.

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암보험이나 건강보험 보험금이 거절되었거나, 보험회사의 지급 거절 사유가 타당한지 의문이 드신다면 약관과 계약 당시 자료를 함께 검토해 보시는 것이 좋습니다.

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사건마다 가입 시기와 약관 내용, 설명 경위가 모두 다르므로 구체적인 사실관계를 토대로 정확한 법률 검토를 받는 것이 보험금 지급 여부를 판단하는 가장 중요한 출발점이 될 수 있습니다.